凤凰医院医保政策系列宣讲：职工基本医疗保险门诊共济保障机制解读（第一期）
为进一步使职工医保参保人员了解互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊共济制度，切实减轻医疗费用负担。凤凰医院开设医保政策专题宣讲，以问答的方式，准备了门诊共济保障机制的相关解读，为参保人员了解共济保障机制助力。
Q.1
为什么要建立职工医保门诊
共济保障机制
职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，主要表现为共济性不够，“有病的不够用，没病的不能用”。
为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，进一步减轻参保职工门诊医药费用负担，根据省政府统一部署，自2022年7月1日起，我省将全面实施职工基本医保门诊共济保障机制改革。本次改革的核心是将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式转变为基金共济式保障模式。
Q.2
“共济”指的是什么
职工医保基金分两大块:一是统筹基金，就是医保基金“大池子”;二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障;“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。
Q.3
改革后对门诊报销有什么影响
此次改革将普通门诊费用纳入统筹基金报销范围:
①建立门诊共济，职工普通门诊实现零的突破，可以共济报销了。将门诊多发病、常见病治疗费用纳入职工医保统筹基金报销，这些费用原来基本是靠个人账户或自费解决。
②扩大慢性病、特殊疾病的门诊保障范围，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用逐步纳入医保门诊慢特病保障范围，比照住院保障政策予以报销。全省纳入职工医保门诊慢特病保障的病种已统一扩大至70种。
③随着处方流转信息系统的建立完善，参保人员可以持定点医疗机构的外配处方，在符合条件的定点零售药店购药和结算，符合规定费用的纳入统筹基金支付范围。
Q.4
普通门诊医药费用可以
享受什么报销待遇
改革后，参保职工一个自然年度内，在统筹区域定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用达到800元以上的部分，统筹基金按照一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%进行报销。退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。
随着改革的深化，普通门诊费用的起付标准、支付比例与支付限额，将随着经济社会发展状况和职工医保基金承受能力适时调整，稳步提高门诊费用报销水平。
需要注意的是，在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；职工住院期间发生的门诊费用;按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用等不纳入门诊费用报销范围。
Q.5
普通门诊医药费用怎么进行报销
参保职工持医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构普通门诊就诊，进行费用结算时，医疗机构会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇，由医疗机构先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部分。
办理过备案手续的“异地安置人员”“异地长期居住人员”“长期驻外工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇。对未能联网结算的，参保患者可持医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料回参保地医保经办机构申请手工报销。
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