医院感染暴发预警与应急控制预案

1.目的：为了提高医院感染暴发处置能力，有效控制医院感染突发事件的暴发、流行、快速切断传播途径，

防止医院感染的继发和蔓延，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》及相关规定的要求，结合我院实际，特对医院感染发病情况实行预警管理，制订应急处理预案。

2.定义：医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。3.权责：

3.1不定期对全院医务人员进行相应医院感染预防和控制知识的培训，使他们了解和掌握医院感染的临床特点、治疗方法、控制措施，做到对医院感染病例的早发现、早报告、早控制，避免感染扩散。

3.2加强医院感染监测，临床医护人员和各病区的医院感染管理小组作为与病人直接接触的一线单位，应对医院感染散发病例、突发医院感染暴发事件的日常监测工作负责，院感办工作人员、临床医师及检验科人员要加强信息交流与沟通，做到早期预警，及时控制。

3.3医院感染预警按从高到低分为一级、二级、三级。

3.3.1有下列情形之一时进入三级预警：

3.3.1.1同一科室同时出现3例同部位不同源医院感染；

3.3.1.2同一科室同时出现3例不同部位不同源医院感染；

3.3.1.3出现1例不明原因重症院内感染病例。

3.3.2有下列情形之一时进入二级预警：

3.3.2.1同一科室同时出现2例同部位、同病原菌的医院感染；

3.3.2.2科室出现1例法定传染病的医院感染；

3.3.2.3科室同时出现2例多重耐药菌感染；

3.3.2.4同一科室同时出现3例以上不同部位不同源医院感染；

3.3.2.5短期内科室出现2例以上不明原因，相同症状重症病例。

3.3.3有下列情形之一时进入一级预警：

3.3.3.1短时间内发生3例以上同种同源感染病例；

3.3.3.2短时间内医院、科室同类感染骤增，罹患率显著高于医院、科室历年院感一般发病水平；

3.3.3.31例医院感染病例产生较严重后果的情况。

3.3.3.4二级预警采取适当措施仍有新病例出现的情况。

3.3.4各级预警处理措施：

3.3.4.1三级预警科室内部通报，加强消毒工作，隔离耐药菌感染病人；严密监测所有病人，避免出现新发病例，并报院感办备案(12h内)；院感办进行检查指导。必要时组织相关科室对不明原因患者会诊，完善检查明确诊断。

3.3.4.2二级预警报告院感办(6h内)，加强消毒工作，隔离耐药菌感染病人和法定传染病感染病人；严密监测所有病人并实行保护性隔离，杜绝出现新发病例；院感办介入相关工作并报告医院感染管理委员会，进行全院内部通报。

3.3.4.3一级预警报告院感办(2h内)，并请示医院感染管理委员会批准启动应急控制预案；进行全院内部通报同时上报卫生行政主管部门。

4.工作内容：

4.1处置工作原则：处置过程实行调查与控制措施同步进行；统一领导，分级负责，责任到人；积极采取措施，防止医院感染暴发的扩大化。

4.2医院感染暴发应急处置组织体系

4.2.1领导小组：

组长：钱志刚、安新

副组长：许道群、胡义标、孙振雷

成员：医政部、护理部、院感科、药材科、设备科、后勤中心、检验科负责人及发生医院感染暴发或疑似暴发科室主任及护士长。

职责：负责统一领导和指挥，组织、协调应急处理工作。对医院感染暴发或疑似暴发事件成立与否做出最终判断。决定本预案是否启动和是否终止。研究并制定发生医院感染暴发事件及疑似暴发事件时的控制措施。负责对外信息发布。按规定向疾控中心及卫生局报告。

4.2.2医院感染暴发医疗救治小组组长：安新

副组长：张宗敏、郭学慧、朱传杰、张秀霞、王文祥、杨广亮、孙华斌。成员：各科室主任及护士长

职责：负责对疑似病例进行会诊、讨论，明确诊断并积极进行救治；负责对本预案的启动及终止提出建议。调度各科卫生技术力量(医政部负责医师调度，护理部负责护士调度)，保障救治感染患者工作的开展。负责病人分流转运及转运途中的医疗监护。预防医疗纠纷的发生。根据事态发展及调查结果完善诊疗方案。

4.2.3消毒隔离及医疗护理小组组长：安新

副组长：张宗敏、张秀霞、康聃、连绍函

成员：各科室主任及护士长

职责：根据事件性质，负责消毒、隔离和防护技术指导和具体消毒隔离措施的落实工作。协助调查医院感染发生原因、做好标本采集。

4.2.4流调小组

组长：许道群

副组长：张宗敏、胡忠昌

成员：发生医院感染暴发或疑似暴发科室监控医师和监控护士

职责：进行环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。负责对感染病例发生地点、时间、涉及人数、主要症状和体征、可能原因等信息进行调查、收集、整理和报告。

4.2.5后勤保障组

组长:孙振雷

副组长：康聃、孙传华、孙华斌、邹成、王友伟

成员：药材科、后勤中心、设备科成员

职责：负责消毒、隔离防护、救治药品等物资的应急供应。在接到医院感染暴发事件通报后，设备科、后勤中心、药材科应在4小时内立即对医疗设备、防护器材、药品、消毒药械等进行库存检查、质量检修，根据库存状况及领导小组的进一步安排，进行紧急采购。

4.3预案的启动医院感染暴发事件报告程序及责任人

4.3.1临床科室发生3例(含3例)以上疑似医院感染暴发或3例医院感染暴发病例时，应由本科室科主任(不在时可授权给科室监控小组其他成员)在6小时之内上报感控办，如遇特殊原因报告未能畅通，应立即向主管院长直接报告。

4.3.2检验科在短时间内(一般为7天)，在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，科主任务必在6小时内报告感控办。

4.3.3在接到临床科室或检验科的报告后，医院感控办人员应在2小时之内向分管院领导报告，应急处置领导小组同时向医政部、护理部、设备科、药材科及后勤中心进行通报，以有利于有关部门及时采取应急处置措施。

4.3.4医院领导小组组长根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》相关规定向卫计委及疾控中心报告，请求协助调查处理。

4.4医院感染暴发事件确认程序

4.4.1在医院感染暴发事件报告程序启动后，医院感染暴发应急处置领导小组组长应在2小时组织相关职能科及专家组成员对暴发事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，研究确定是否启动本预案。当领导小组成员出现不同意见时，由院长决定本预案是否正式启动。

4.4.2在本预案启动后，院长在向卫计委及疾控中心报告。

4.4.3在本预案启动后，必须在4小时之内召开会议，各小组严格履行各自职责。

4.5应急处置及控制措施在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。

4.5.1查找感染源：控感科、检验科应对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查

4.5.2分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。

4.5.3对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。

4.5.4切断感染途径。在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。

4.5.5对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。

4.5.6在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。

4.6预案终止在医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除后，距离本院最后一例医院感染病例的最长潜伏期也无新的病例出现，医院感染暴发应急处置领导小组应责成各小组对医院感染暴发事件的发展态势进行评估，根据评估结果决定本预案是否终止。

5.流程或表单：